| 送： 送出单位 表格管制单位 |
日期 年 月 日 |
| 名称（如为新表请简要解释） |
表号（如为新表免填） |
| 作用些表之其他部门 |
| 表格内容有关事项 |
此表目的及用途： |
是否送出厂外？ □是 □否 |
| 能否用透明窗信封？ □是 □否 |
| 对现行程序的影响（说明改变或增加之处） |
| 资料来自何处的（注出表号） |
资料送往何处（注出表号） |
| 此表将设计将影响其他何表 有何其他表需重加设计院 与何表同时参以使用 |
| 可以取代何种表（注出表号） |
何表 作废（注出表号） |
| 现有废表之处理 □消毁□新表未使作前仍继续使用□通知已领出者使用完为止 |
其他处办理 |
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填写用 □铅笔 □钢笔 □复写 □打字 |
其他填写方示（如系机械、注明名称及型式牌号 |
| 特殊装订所需级边或印制留纸边 |
| 使用情形 □在办公室内有 □在工场或库房使用 □在室外用 |
复制方法 □油印 |
其他方法 |
| 领用情形 其 他 副本数量 □每日 □每周 □每月 |
| 使用此表需增添新设备，如需要，请注明并估计费用 □是 □否 |
| 副本送递 单 位 数 |
副本送递单位名称（必需用之单位） |
保存时间（月、年） |
处 理 时 间 （每月、每月、极少） |
每 一 单 位 如 何 填 写 |
| 填写日期及编号等等 |
盖图记等等 |
| 1 （原表） |
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| 规 格 需 用 量 |
需印连续号码否，如果，请说明理由 □是 □否 |
装订成册否 □是 □否 |
| 年量 □张 □份 分期交货 □月数及数量 □本 □册 |
第一次用量 |
| 使用久暂 □永久 □临时（多久时间） |
交货日期 |
| 特殊事项（不够填写时，请用所面） |
| 签 章 |
申请人 日期 审核人 日期 批准人 日期 |
